Tarihe “Bhopal Trajedisi” olarak kaydı düşülen bu kaza sonunda yaklaşık 3800 kişinin öldüğü ve 500.000 kişinin de yaralandığı tahmin edilmektedir. Bhopal trajedisinin kimya sanayisinin bugüne kadarki en büyük kazası olduğuna dair hiç kuşku yoktur. Kaza UCC’nin güvenlikten ödün vererek üretim yapmayı tercih ettiğini göstermiştir.
Bu köşede kimya endüstrisinin yaşadığı “büyük endüstriyel kazalar”ı ele alıp, irdeleyeceğiz. Her sayıda endüstriyel kaza tarihinin karanlık koridorlarında ilerlemeye çalışacağız. Ders çıkarmak, benzer acıları yaşamamak için. İlk yolculuğumuz Hindistan’ın kederli kenti Bhopal’e.
Yaklaşık 23 yıl önce, 2 Aralık 1984’te Hindistan’ın Bhopal kenti sakinleri sevinçleriyle ve acılarıyla olağan bir akşamı yaşayıp, bir sonraki gün için uykuya daldılar. Unione Carbide firması (UCC) 1969 yılında kentin hemen yanı başında tarım ilacı üretmek için izin alıp yatırım yapmış ve fabrika 1979 yılında üretime başladığında, Bhopal’liler aşa ve ekmeğe kavuşmuşlardı. Fabrikada 9.000 kişinin çalıştığı söyleniyordu. Mutluydular.
1984 yılına kadar görünürde her şey yolunda gitmişti. Tablo 1’de verilen tepkimelere göre fabrika Metil izosiyanat (MIC) maddesi üretiyor, bu madde de Sevin adlı böcek ilacının yapımında kullanılıyordu.

Tablo 1: Bhopal fabrikasında MIC üretimi tepkimeleri
Fabrikadaki üretim sürecine göre (Tablo 2) yukarıdaki tepkimelerde görüldüğü gibi Monometil amin (MMA) buhar fazında aşırı miktardaki Fosgen ile tepkimeye sokularak Metil Karbomil Klorür(MCC) ve Hidrojen Klorür elde ediliyordu. Tepkime ürünleri kloroform içinde soğutulmaktaydı. Tepkimeye girmemiş olan aşırı fosgen ise damıtma ile kloroformdan ayrılarak reaktöre geri besleniyordu. Kalan sıvı ise önce metil izosiyanatın (MIC) oluştuğu ısıl bozunma (piroliz) daha sonra da saflaştırma ünitelerine besleniyordu. Elde edilen MIC büyük çelik tanklarda depolanıyor ve gerektikçe tanklardan alınıyordu.

Tablo 2: MIC üretim süreci
Üretimde kullanılan Fosgen, karbon monoksit ve klor gazları kullanılarak fabrikada üretilmekteydi. Hatta kullanılan karbon monoksit de fabrikada üretilmekteydi. Anlaşılacağı üzere bu fabrika bir dizi tehlikeli kimyasalın üretilmesi için tasarlanmış tümleşik (entegre) bir tesisti.
MIC depolama sistemi 3 tanktan ibaretti. Bu tanklardan 2 tanesi devrede iken (610 ve 611 nolu tanklar), diğer tank (619) ise acil durumlarda kullanılıyordu. Tanklardaki kapalı devre soğutma sistemi tank sıcaklıklarını 0°C’de tutmak üzere planlanmıştı. Tanklarda ayrıca basınç ve sıcaklık kontrolleri yapılmakta ve aşırı basınç artması durumunda buhar, gaz yıkayıcıya (scrubber) ve sonra da yakma bacasına (flare) gönderilmekteydi.
1982 yılında UCC’den gelen bir ekip Bhopal fabrikasının güvenliğini denetlemiş ve 10 başlık altında önemli uyarılarda bulunmuşlardı. Ziyaretten hemen sonra bazı önlemlerin alındığı, ancak zaman içinde her şeyin kötüye gittiği söyleniyordu. Kaza olduğunda 610 nolu tanktaki bazı cihazların yaklaşık 1 yıldır arızalı olduğu biliniyordu. 1981-84 yılları arasında fabrikada meydana gelen birçok önemli kaza yöneticiler tarafından fazla önemsenmemişti.
1981 yılında 3 işçi fosgen gazı kaçağına yakalanmış, biri ölmüştü. 1982’de 18 işçi MIC kaçağına maruz kalmıştı. Haziran 1984’te MIC tankı soğutma sistemi arızası nedeniyle, soğutma sistemindeki 30 ton freon boşaltılmak zorunda kalınmıştı. Ekim 1984’te son yakma kulesindeki alev sönmüştü. Çünkü fabrikada MIC üretimi durmuş, stoktaki MIC ile böcek ilacı yapılıyordu. O ay son yakma kulesi devre dışı bırakıldı. Fabrikada birçok sorun vardı, felaket adeta “geliyorum” diyordu sanki.
Ne olduysa o gece oldu. 40 tonluk 610 nolu tank içindeki MIC’e su karışmıştı. Tankın basıncı ve sıcaklığı hızla artmış, vanalar ve gaz yıkama ünitesi, açığa çıkan gazları tutamaz olmuştu. MIC ve diğer gazlar 800.000 nüfuslu Bhopal kentine hızla yayıldı. Böyle bir durumda çevrede yaşayan insanları uyarmak için uygun alarm veya siren sistemi de düşünülmemişti. Bazı işçiler sirenleri devreye soktular, ama geç kalınmıştı.
Kaza neden oldu?
Bhopal kazasının nedeni yıllardan beri tartışılmaktadır. Birçok kazada olduğu gibi, kaza nedeni önce sabotaj olarak açıklandı. Daha sonra Hindistan hükümetinin araştırma ekibi, kazanın fosgen ayırma ünitesindeki bir filtreyi su ile temizleyen bir işçinin hattaki vanaları ıslattığı ve suyun 610 nolu tanka böylece karıştığını açıkladı. Suyun nasıl tanka girdiği konusu çok tartışıldı. Tarafsız kişiler ise kazanın birden çok nedeni olduğunda hemfikirler. Her şeyden önce Unione Carbide firmasının diğer ülkelerdeki (özellikle ABD’deki) fabrikalarında aldığı güvenlik önlemlerinin Hindistan’daki fabrikasında almadığı ortaya çıktı. Bu durum geri kalmış ülkelere teknoloji transferini tartışılır hale getirdi. Bugün artık Bhopal kazasının yasal, teknik ve yapısal birçok eksiklikten ileri geldiği anlaşılmıştır. Gerekli dersler çıkarılmış ve çıkarılmaya devam edilmektedir.
Fabrikaya 2 km uzaklıktaki gecekondularda yaşayanlar gaz kaçağına yataklarında, derin uykuda iken yakalandılar ve feci bir şekilde öldüler. Uyanabilenler kendilerini sokağa attı. Ne yöne gideceklerini bilmiyorlardı, çünkü göremiyorlardı. Tam panik içindeydiler. Bunların bir kısmı da sokakta kıvrana kıvrana can verdi. O gece hastanelere 20.000 kişi başvurdu. Ama Bhopal’da sadece 2 hastane vardı ve bu kadar kişiyi tedavi etmeleri olanaklı değildi. Bhopal halkı ne yapacağını, hastanelerdeki doktorlar da başvuran hastaları nasıl tedavi edeceklerini bilmiyorlardı.
Her şeyden önce hastaneye gelenlerin hangi gaz ile zehirlendiği bilinmiyordu. Birkaç gün yörede ve dünya basınında zehirli gazın “fosgen” olduğu söylentileri dolaştı, konuşuldu. Firma, başlangıçta MIC’in öldürücü bir gaz olmadığını, sadece gözlerde yanmaya neden olduğunu söylemişti. Kalanların birçoğu da hastanede can verdi. Bhopal kenti 3 Aralık sabahına uyanamamıştı. Aynı sabah ölümlerin “siyanür zehirlenmesinden” ileri geldiğine dair önemli kanıtlar elde edilmişti. Kaza büyük bir bölgeyi etkilemişti. Eyaletteki Jayaprakash Nagar, Kazi Camp, Chola Kenchi ve Railway Colony kasabaları da kazadan etkilendiler.
MIC ve Özellikleri
Metil izosiyanat(MIC), normal kaynama noktası 39°C olan renksiz bir sıvıdır. Sudaki çözünürlüğü azdır. Kuru halde oldukça kararlı, fakat su ile çok hızlı bir ısıveren (ekzotermik) tepkimeye girerek, polimerleşmektedir. Bu tepkimeyi hidrojen klorür hızlandırmakta (kataliz etkisi), fosgen ise yavaşlatmaktadır. MIC, parlayıcı bir madde olup, parlama noktası – 18°C, alt tutuşma sıcaklığı (LFL) %6 (v/v)dır. Biyolojik olarak etken ve çok zehirli bir maddedir. Akciğerleri tahriş ederek, ödeme neden olmaktadır. Vücutta parçalandığında siyanür oluşmakta, bu da hücrelere giden oksijeni tutarak ölümlere neden olmaktadır.
O yıllarda MIC zehirliliği bilinmekteydi ve TLV değeri 0.02 ppm olarak yayınlanmıştı. Bu değer o yıllarda endüstride kullanılan tipik kimyasallara göre oldukça düşük bir değerdi. İşin bu kadarı biliniyordu. Önlemlerin alındığı söyleniyordu. Oysa gerçekler başkaydı.
Tarihe “Bhopal Trajedisi” olarak kaydı düşülen bu kaza sonunda yaklaşık 3800 kişinin öldüğü ve 500.000 kişinin de yaralandığı tahmin edilmektedir. Ölü ve yaralı sayısı konusunda çeşitli kaynaklardaki bilgiler birbirinden oldukça farklıdır. Ancak trajedinin kimya sanayisinin bugüne kadarki en büyük kazası olduğuna dair hiç kuşku yoktur.
Fabrika kazadan sonra hemen kapatıldı, 3 üst düzey yönetici tutuklandı, ama bu ne ölenleri geri getirdi, ne de yaralananların derdine derman oldu. UCC kazazedelere ödenmek üzere Hindistan hükümetine Nisan 1985 yılında önce 3 milyon dolarlık yardım teklifinde bulundu, ancak bu teklif reddedildi. Çünkü kazazedeler tarafından firma aleyhine açılan dava devam ediyordu. Dava daha sonra Hindistan’a alındı ve Şubat 1989’da firmanın kazazedelere 470 milyon dolar tazminata ödemesine karar verildi.
Kaza öncesi, bazı güvenlik yatırımlarını yapmaktan kaçınan firma, tazminatı hemen ödemek zorunda kaldı. Şirketin hem prestiji sarsılmış, hem de önemli miktarda tazminat ödemek zorunda kalmıştı. Şirket hisselerinin önce %51ini ve 2001 yılında da kalanını satarak Hindistan’dan tamamen çekildi.
Sonuç
Tüm endüstriyel etkinlikler belirli riskler içerirler. Bazı durumlarda riskler çok açıktır ve toplum tarafından çok iyi bilinir. Örneğin, bir gökdelen inşaatında çalışan işçilerin yüksekten düşme riski inşaat sektörünün, bir fırında çalışan işçinin elinin yanması da fırıncılık endüstrisinin çok iyi bilinen risklerindendir. Bu örneklerde olduğu gibi böyle durumlarda toplumun algıladığı riskler ile konunun uzmanlarının belirlediği riskler arasında fark yoktur. Ama kimya sanayisinde, özellikle çok tehlikeli kimyasalların kullanıldığı/üretildiği tesislerde böyle değildir. Hele, toplumun kendisini tehdit eden riskten hiç haberi yoksa vay haline.
Bhopal’dan Çıkarılan dersler
1 |
Tehlikeli tesislerin kamusal denetimi |
Daha önce olan Flixborough (İngiltere, 1974) ve Seveso (İtalya, 1976) kazaları Avrupa’nın gündeminde uzun süre kaldığı halde; ABD ve Hindistan’da fazla konuşulmamıştı. Bhopal kazası ise uzun süre tüm dünyada kamuoyunun gündeminde kaldı. |
2 |
Tehlikeli tesis yerinin seçimi ve kontrollerin artırılması |
Fabrika yerleşim yerinin çok yakınındaydı. Bu tür tesislere yer seçiminin önemi gündeme geldi. |
3 |
Tehlikeli tesislerin yönetimi |
Kazadan önce Bhopal fabrikasında yönetim değişikliği yapılmıştı. Yeni yönetim çok tehlikeli tesislerin işletimi konusunda deneyimsizdi. |
4 |
Çok zehirli kimyasallar |
MIC çok zehirli bir maddedir. Örneğin, klor, amonyak gibi çok zehirli gazlar kimya sanayisinde çok kullanılmaktadır. Ancak tehlikeleri yeteri kadar anlaşılamamıştır. |
5 |
Depolamada kontrolsüz tepkimeler |
Reaktörlerdeki kontrolsüz tepkimeler bilinmekte, ancak depolama tanklarında da bu tür kontrolsüz tepkimelerin olabileceği anlaşılmıştır. |
6 |
Fabrikalarda suyun tehlikeleri |
Fabrikalarda suyun tehlikeleri kısmen bilinmekteydi. Örneğin, suyun sıcak yağ hatlarına karıştığı zaman ani buharlaşma nedeniyle patlamaya neden olacağı biliniyordu. Bu kaza ile suyun kullanılan bir akışkan ile ısıveren (ekzotermik) bir tepkime verebileceği öğrenilmiştir. |
7 |
Depodaki ve kullanılan malzemelerin bağıl tehlikeleri |
Genel olarak depolamadaki riskin, üretimdeki riske göre daha az olduğu düşünülür. Oysa depolardaki madde miktarı daha fazladır. |
8 |
Üretim ve güvenliğin bağıl önemi |
Kaza UCC’nin güvenlikten ödün vererek üretim yapmayı tercih ettiğini göstermektedir. |
9
|
Fabrika envanterinin sınırlandırılması |
Bhopal fabrikasının üretim süreci, şirketin ABD’deki fabrikası ile aynı olmasına rağmen depolarında aşırı miktarda MIC bulunduğunu, ABD’deki fabrikada bu stoklara asla ulaşılmadığını göstermiştir. |
10 |
Boşaltma(Tahliye) vanaları ayar değerleri |
Özellikle kontrolsüz tepkime olasılıklarında boşaltma vana değerleri kontrolsüz basınç artış hızı göz önüne alınarak ayarlanmalıdır. |
11 |
Koruyucu sistemlerin devreden çıkarılması |
Son yakma (flare) kulesi bu tür tesislerde önemli bir koruyucu sistemdir. Bu kaza öncesi devreden çıkarılmıştır. |
12 |
Makine ve teçhizatların bakımı |
1982 de UCC güvenlik ekibi bakım eksikliği ve hızı konusunda ilgilileri uyarmıştı. |
13 |
Bakım için ayırma (izolasyon) prosedürleri |
Bakım yapılacak makine ve kısımlara giriş/kaçaklar engellenmelidir. |
14 |
Fabrika ve süreç değişikliklerinin kontrolü |
Fabrikada zaman içinde yapılan değişiklikler iyi yönetilmemiştir. |
15 |
Yetkililerin ve halkın bilgilendirilmesi |
Çalışanlara, yetkililere ve yöre halkına kimyasallar hakkında hiçbir bilgi verilmemiştir. |
16 |
Acil durum planlaması |
Şirketin ve yetkililerin hiçbir planı yoktur. |
Not: Bu yazı Önlem Dergisi’nin Ocak – Şubat 2008 tarihli 1. sayısından alınmıştır.