19 Kasım 1984 günü sabaha karşı 5.40 da Mexico City’deki Pemex LPG terminalinde büyük bir yangın ve peş peşe patlamalar oldu. 500 kişinin öldüğü kazada terminal harabeye döndü. Kazadan hemen sonra birçok uluslararası kuruluş tarafından Meksika’ya ekipler gönderilerek kaza ve nedenleri incelendi.
19 Kasım 1984 günü sabaha karşı 5.40 da Mexico City’deki Pemex (Petroleo Mexicana) LPG terminalinde büyük bir yangın ve peş peşe patlamalar oldu. 500 kişinin öldüğü kazada terminal harabeye döndü. Kazadan hemen sonra birçok uluslararası kuruluş tarafından Meksika’ya ekipler gönderilerek kaza ve nedenleri incelendi. Bunlar arasında Kameda (İsveç Afet Tıbbı Komitesi) ve TNO (bir Hollanda firması) ekiplerinin yayınladığı raporlar önemli kaynaklar arasında sayılabilir[1,2].
Fabrika ve site
Fabrikanın en eski kısımlarının kuruluşu 1961-62 yıllarına dayanmaktadır. Birçok endüstri bölgesinde olduğu gibi tesislerin bulunduğu San Juan Ixhuatepee’de (San Juanico olarak da bilinir) tesis çevresi giderek yerleşime açılmış ve kasabanın nüfusu zaman içinde 60 bine ulaşmıştır. Kazanın olduğu 1984 yılında tesisin 130 metre yakınında bile evler vardı. Bölgede yaşayan insanlar yoksul olduklarından evler tek katlı briket veya kütüklerden inşa edilmiş gecekondulardı.
Terminal üç ayrı rafineriden borularla gelen sıvılaştırılmış petrol gazının (LPG) dağıtımı amacıyla kullanılmaktaydı. Terminale 100-200 m kuzeyinde bulunan Unigas ve hemen ilerisindeki Gasomatico şirketlerine ait yeraltı borularıyla gaz verilmekte, civardaki diğer beş gaz dağıtım şirketine ise tankerler ve tüplerle sevkiyat yapılmaktaydı. Terminalde bulunan altı küresel tank ve farklı büyüklükte 48 silindirik tankta toplam 16 bin m3 gaz depolanabilmekteydi. Terminalden günde 5 bin m3 gaz sevkiyatı yapılmaktaydı. Kazanın olduğu gün Pemex depolarında yaklaşık 11 bin-12 bin m3 civarında LPG olduğu tahmin edilmektedir[1]. Tankların yerleşimi ve kapasiteleri Şekil 1’de şematik olarak gösterilmiştir.
Şekil 1: Pemex LPG terminalinin yerleşim planı[1]
Terminalde iki adet 2400 m3 ve dört adet 1600 m3 hacminde küresel tank mevcuttu. Büyük küresel tankların et kalınlığı 37 mm, küçük tankların ise 28 mm idi. Tesisin ABD’deki tüm petrol tesisleri için gereklilik olan Amerikan Petrol Enstitüsü (API) standartlarına uygun olarak inşa edildiği ileri sürülmekteydi. Tanklar birbirinden 1 metre yüksekliğinde beton duvarlarla ayrılmıştı. Tankların emniyet vanaları (relief valve) yaklaşık 10,3 bar olarak ayarlanmıştı. Zemin seviyesinde atık gazların yakıldığı bir son yakma bacası (flare) bulunmaktaydı. Bu baca, bölgenin çok rüzgarlı olması nedeniyle rüzgarın alevi dağıtmaması için yerin içine yapılmıştı.
Yangın ve Patlamalar
Kaza günü erkenden her şey yolunda gözüküyordu. Saat 5.30 civarında kontrol odasında ve 40 km uzaktaki pompa istasyonunda bir basınç düşmesi kaydedildi. F4 küresi ile G serisi silindirik tanklar arasındaki 8 parmaklık (inch) boru patlamıştı. Kontrol odasındaki personel basınç düşmesinin nedenini aradı ama bir türlü bulamadı. Böylece zaman ilerliyor ve gaz kaçağı devam ediyordu. Kaçak başlayalı yaklaşık 10 dakika olmuştu. Hava hafif rüzgarlıydı. Rüzgar ve arazinin eğimi nedeniyle kaçan gaz güneydoğu yönüne sürüklendi. O yöndeki çevre yerleşimlerde evlerinde oturanlar kaçak sesini duydular ve LPG kokusunu hissettiler. Ama anlam veremediler. Gaz bulutu zamanla geniş bir alanı kapladı ve sonunda zemin seviyesindeki son yakma bacası (flare) alevine ulaştı. Bu sırada saatler tam 5.40’ı gösteriyordu. Aniden büyük bir parlama oldu ve meydana gelen şok dalgası ile yer sarsıldı.
Yangın başlangıçta yer seviyesindeydi ve ilk anlarda sadece 10 kadar eve sıçramıştı. Fabrikadaki işçiler şaşkınlık ve telaş içinde kaçmaya çalışıyorlardı. Yardım isteyenler, ölü ve yaralılar bu telaşı biraz daha artırıyordu. Yangın pompası devreye girmedi. İşçilerden biri pompa istasyonuna gittiğinde ana istasyondaki görevli işçinin cesedini buldu. En sonunda birisi acil duruş butonuna basmayı akıl etti. Fabrikada 5 işçi ölmüştü, 2 işçi ağır yaralandı. Ancak fabrikanın güneyindeki evlerde yüzlerce kişi hayatını kaybetti.
İlk patlama sesiyle birlikte çevredeki evlerden de sokağa fırlayanlar olmuştu. Ama büyük bir çoğunluk evde kalmayı tercih etti. Çünkü yer sarsıntısı nedeniyle deprem olduğu düşünülmüştü.
Saat 5.45’de ilk BLEVE oldu. Yaklaşık bir dakika sonra şiddetli bir patlama daha oldu. Küçük küresel tanklardan 1 veya 2 tanesi BLEVE nedeniyle patlamıştı. Bu patlama yaklaşık 300 metre çapında bir alev topu meydana getirmişti. Etrafa LPG damlaları saçıldı. Meydana gelen alev topu nedeniyle ile birçok insan kavruldu.
Kazanın olduğu 1984 yılında tesisin 130 metre yakınında bile evler vardı. Bölgede yaşayan insanlar yoksul olduklarından evler tek katlı briket veya kütüklerden inşa edilmiş gecekondulardı.
Bu ikinci patlamayı takip eden 1-1,5 saat içinde BLEVE nedeniyle 15 patlama daha oldu. Dört küçük küresel tank ve silindirik tankların birçoğu patlayarak parçalanmıştı. Kaza sırasındaki patlamalar yaklaşık 32 km uzaklıktaki Meksika Üniversitesi’nde (University of Mexico) bulunan sismograflar tarafından kaydedildi. Sismograf kayıtları ve kaza zaman çizelgesi Tablo 1’de verilmiştir. Tablodan da görüleceği gibi sismograflar dokuz adet patlama kaydetmiştir. İlk patlama 5.45’de, sonuncusu ise 7.01’de meydana gelmiştir. Kayıtlardan ilk parlamanın (deflagration) kaydedilemediği ve ikinci patlamanın ilk patlamadan yaklaşık bir dakika sonra meydana geldiği anlaşılmaktadır[3]. İkinci ve yedinci patlamaların şiddeti yaklaşık Richter ölçeği ile 0,5 olarak belirlenmiştir.
Tablo 1: Mexico City kazası esnasında meydana gelen olaylar ve sismograf kayıtları[3]
Patlamalar ve etrafa saçılan tank parçaları geniş bir alanda hasar meydana getirdi. Dört küçük küresel tank tamamen tahrip oldu ve parçaları (ki bunları ağırlığı 10-40 ton arasında değişmektedir) yaklaşık 900 metre uzağa kadar dağıldı. Kaza sonrası yapılan incelemede 100-890 metre uzaklıkta 25 adet tank parçası bulundu. Büyük küresel tanklar patlama ve yangınlardan etkilenmediler. Sadece tankların bacakları sıcaklık etkisi ile yamulduğundan tanklar yere düşmüştü. 48 silindirik tankın 15 tanesinden parçalar kopmuş, 100 metre yüksekliğe ve 1200 metre uzaklığa kadar fırlamıştı. Tanklardan birinin parçası kendi yerinden 1200 metre ötede bulundu. 12 tank yerinden kopmuş, yüz metre kadar ileriye fırlamıştı. Dört silindirik tank yerinde bulunamadı. Tamamen parçalanmıştı. Bu tanklara ait etrafa saçılan parçalar hem çarpma etkisi, hem de sıcaklık nedeniyle yakınlardaki evlerde önemli tahribata neden oldu. Sadece dört silindirik tank hiçbir hasar görmeden başlangıç hallerinde duruyordu. Kaza sonrası tank parçalarının bulunduğu yerlerin dağılımı Tablo 2’de verilmiştir[2].
| Uzaklık Aralığı |
Silindirik
Tank |
Silindirik
tank parçası |
Küresel
tank parçası |
| Kendi yerinde, ayaklar sağlam |
4 |
|
|
| Kendi duvarı içinde |
11 |
|
|
| 100 m içinde |
17 |
3 |
6 |
| 100- 200 m |
4 |
4 |
6 |
| 200 – 300 m |
3 |
3 |
7 |
| 300 – 400 m |
2 |
2 |
1 |
| 400 – 700 m |
1 |
1 |
5 |
| 700 – 1 000 m |
1 |
1 |
|
| 1 000 – 1 200 m |
1 |
1 |
|
| Toplam |
44 |
15 |
25 |
Tablo 2: Kaza esnasında parçalanan tankların saçıldığı alanlar[2]
Yangın başladığında insanlar işlerine gitmek üzere evlerinden çıkmaktaydılar. Görgü tanıklarının ifadelerine göre patlamalar ile müthiş bir sıcaklık, kırmızı ışık, duman ve havasızlık, şok dalgası ve tank parçacıkları ile karşılaştılar. Bir inşaat işçisi olan Niconar Santiago o sabahı şöyle anlatmaktaydı[3]:
“Saat 5.30 civarında işe gitmek üzere evden çıktım. Henüz karanlıktı. Bisikletime doğru yürürken büyük bir parlama oldu. Etraf kıpkırmızı olmuştu ve aşırı sıcak vardı. Hiç bir şey göremiyordum. Şiddetli ışık beni kör etmişti sanki. Sıcaklık dışında hiçbir şey hissedemiyordum. Sonra ikinci bir patlama sesi duydum. Arkasından yeni şok dalgası daha geldi. Evimin duvarları sallanıyordu. Deprem oluyor zannettim. Yere düşmüştüm, gökyüzünde saksılar, sandalyeler, cam kırıkları uçuşuyor ve üzerime düşüyordu. Aniden aklıma Pemex Gaz Terminali geldi. O yöne baktığımda yangınları ve dev bir alev topunu gördüm. Derken başka bir patlama daha oldu. Gökten erimiş metal parçaları yağıyordu. Alevler elbisemi ve saçlarımı tutuşturmuştu. Eve girdim ve doğru yatak odasına koştum. Etraf karanlıktı. Duman kokusunu hissetim, ama hiçbir şey göremiyordum. Ama gazın etkisi ile nefes alamıyordum. O sırada evin üzerindeki dev bir şeyin düştüğünü fark ettim ki, bir hava dalgası beni evin dışına fırlattı. Çok korkmuştum. Hızla koşmaya başladım. Karım ve çocuğumun nerede olduğunu bilmiyorum. Belki onlar şimdi kimliği teşhis edilemeyenlerin gömüldüğü bir toplu mezarda olabilirler”.
Şekil 2: Kaza ile hasar gören bölgeler (Ağır hasar gören bölgeler koyu renkle gösterilmiştir. Tank parçalarının bulunduğu yerler : parçalar/şarapneller ve : büyük küre parçaları şeklinde gösterilmiştir.)[2]
(özgün kaynak: TNO Raporu)
Acil durumlara tepki ve ilk yardım
Kaza sonrası acil durumlara tepki ve ilk yardım faaliyetleri ile ilgili sınırlı bilgi edinilebilmiştir. Sitede kaza sonrası yoğun bir kurtarma çalışması başlatıldı. Bu çalışmalar saat 8.00-10.00 arası doruğa ulaştı. Bu esnada sitede kurtarma çalışmalarına katılan 3-4 bin kişi, 363 ambulans ve 5 helikopter vardı. Civardaki tüm fabrikaların yangın ekipleri ve bölgedeki itfaiye teşkilatlarından yardım istendi. Bunlar ancak kazanın başlamasından yaklaşık 3 saat sonra bölgeye ulaşabildiler. İtfaiyeciler bölgeye varır varmaz öncelikle Gasomatico fabrikasına yöneldiler. Oraya bir küresel tank parçası düşmüş ve yangın başlamıştı. Bu yangın sitedeki diğer silindirik tankların patlamasına neden olabilirdi. Yangın ekipleri henüz patlamamış olan iki küresel tankta da söndürme ve soğutma çalışmaları başlattılar. Uzun mücadele sonunda saat 11 civarında tanklardaki yangın söndürüldü. Bu esnada yaklaşık 200 itfaiyeci yangınla mücadele ediyordu.
Kazada ölü sayısının bu kadar yüksek olması tesisin yerleşim yerlerine çok yakın olmasından kaynaklanmıştır. Tehlikeli tesislerin yer seçiminde, arazi planlanmasında yeni kavramlara ve yaklaşımlara gereksinim duyulmuştur.
Sağlık ekipleri 7 bin kişiye tıbbi müdahalede bulundu. Bunlardan 2 bini ağır yaralıydı, 625’i yanık tedavisi gördü. Yaralılar beş helikopter ve 363 ambulansla 33 ayrı hastaneye taşındı. Civarda oturan 60 bin kişi tahliye edildi. Bunlardan 23 bin kişi küçük yara ve sıyrıklar için hastanelere başvurdu. Hemen 11 geçici barınma yeri yapıldı. Kazadan sonraki ilk 24 saat içinde 7 bin kişi kurtarma ve ilk yardım çalışmalarına katıldı. Bunlar arasında 250 itfaiyeci, bin hekim, 1800 hemşire ve Kızılhaç’tan veya başka kuruluşlardan ilk yardım eğitimi almış 1300 personel ve iki bin askeri personel bulunmaktaydı [2]. Kazadan sonra üç gün çadırlarda kalanlara günde 35 bin sıcak yemek verildi.
Yangın ve patlama ile ilgili değerlendirmeler
TNO raporunda kaza esnasındaki yangın ve patlama hakkında daha detaylı bilgi verilmektedir. Bu raporda Buhar Bulutu Patlaması, BLEVE ve fiziksel patlamalar detaylı olarak tartışılmıştır. Gerek alevlerin, gerekse ısı radyasyonunun, havaya saçılan metal parçacıklarının etkileri ayrıntılı olarak incelenmiştir. Raporda ana tankta BLEVE’ye neden olan aşırı basıncın ne kadar olduğu tahmin edilmeye çalışılmıştır. Rapora göre civardaki evler kazanın başındaki buhar bulutu patlaması esnasında fazla hasar görmemişler, asıl tahribat BLEVE nedeniyle meydana gelen ikinci patlama ve sonrasında meydana gelmiştir. Evlerde gaz birikmesi sonucu çıkan yangınlar ise bu hasarı artırmıştır.
Yanıcı parlayıcı bir maddenin depolandığı tanktaki BLEVE patlaması sonucu oluşacak ateş topunun (fireball) çapı bazı ampirik formüllerle hesaplanır. LPG patlamaları için yapılan çalışmalarda aşağıdaki ampirik formül geliştirilmiştir[1]:
Ateş Topunun çapı: D = 6,48 W 0,325 (m)
Ateş Topunun süresi: t = 0,85 W 0,26 (sn)
(burada W = ateş topundaki LPG miktarıdır –kg-)
Ateş topu hesaplanırken tankın içindeki LPG’nin tamamı göz önüne alınmalıdır. Bu verilere göre Mexico City kazasından beklenen en büyük ateş topunun çapı 500 metredir. Fotoğraf ve video kayıtlarından meydana gelen ateş toplarının beklenenden daha küçük (200-300 metre) olduğu gözlenmiştir[1].
Mexico City Kazasından Çıkarılan Dersler
Mexico City kazasından çok önemli dersler çıkarılmıştır. Aşağıda kazadan çıkarılan dersler toplu olarak verilmiştir[1,2,3].
|
1 |
Tehlikeli tesis yerinin seçimi |
Kazada ölü sayısının bu kadar yüksek olması tesisin yerleşim yerlerine çok yakın olmasından kaynaklanmıştır. Tehlikeli tesislerin yer seçiminde, arazi planlanmasında yeni kavramlara ve yaklaşımlara gereksinim duyulmuştur. Ancak, tesis yapıldığında yakınındaki araziler atık alanı olarak kullanılmaktaydı. Tüm endüstriyel bölgelerinde olduğu gibi zaman içerisinde çevreye sürekli yenli evler yapılmaya devam edilmişti. |
|
2 |
Büyük LPG tanklarının yerleşimi |
Özellikle LPG tanklarının yerleşiminde güvenlik kurallarına ve tanklar arası mesafeye dikkat edilmediği görülmüştür. Yerleşim planı (layout) ve tehlike yalıtımı (emergence isolation) sisteminde proje hataları olduğu gözlenmiştir. Tesiste acil durum planı ve yağmurlama (sprinkler) sisteminin olmadığı anlaşılmıştır. Çok dar bir alana fazla sayıda tank konulmuştur. Tanklar birbirine çok yakın yerleştirilmiş ve aralarına duvar örülmüştür. Bu nedenle havalandırma problemi ortaya çıkmış ve sınırlı alandaki bir yangın da basınç artması nedeniyle hasarın büyümesinin başlıca nedeni olarak kabul edilmiştir. |
|
3 |
Gaz algılama ve acil durum alarmı |
Büyük endüstriyel kazalardan korunmanın önemli unsurlarından biri de iyi ve güvenilir bir gaz algılama ve tehlike yalıtımı sistemine sahip olmaktır. Pemex’te gaz algılama sistemi bulunmadığı için büyük olasılıkla acil durum uygulamasına geçilmesinde gecikme olmuştur. Patlamadan hemen sonra boru hattının kapatılmaması büyük bir hatadır. |
|
4 |
Acil durum planlaması |
Kaza sonrası yaşanan en önemli problem trafikte yaşanan kargaşa olmuştur. İlk birkaç saat birçok kişi tarafından “tam bir kaos hakimdi” şeklinde ifade edilmiştir. Kasabanın giriş ve çıkış yolları kilitlenmiştir. Bu durum hasta ve kurtarma ekiplerinin sevkiyatını engellemektedir. Tablo Meksika ordusunun deprem planı devreye sokularak kısmen giderilmiştir[2]. |
|
5
|
BLEVE durumlarında yangınla mücadele |
İtfaiyeciler iki büyük kürede devam eden yangını söndürmek için büyük çaba harcadılar ve söndürmeyi başardılar. Bu yangın esnasında BLEVE riski çok yüksekti. Eğer BLEVE patlaması olsaydı ölü sayısı çok daha yüksek olabilirdi. BLEVE riski olan yangınlara bilinçli müdahale gereklidir. |
|
6 |
BLEVE Patlamaları |
İngiltere’deki Flixborough kazasından sonra “buhar bulutu patlaması” güvenlikçilerin dikkatini çekmiştir. Bu kaza ile BLEVE patlamalarının da buhar bulutu patlaması kadar önemli bir tehlike olduğu anlaşılmıştır. Mexico City kazası ile peş peşe olabilecek BLEVE patlamaları konusunda önemli bilgi sağlanmıştır. |
|
7 |
Önleme |
LPG dolum tesislerinin durumu tüm tehlikeli madde tesislerinde olduğu gibi standartlara göre inşa edilmesi, kontrol ve bakım için kaynak ayrılması ile doğrudan ilgilidir. Artık, günümüzde bu tür yerler için geliştirilmiş gaz alarmları mevcuttur ve kaçak patlama limitine ulaşmadan alarm verir ve/veya sistemi devreden çıkarır. Acil durum planlarında güvenlik için yapılması gerekli bakım ve kontrollerin listesi de verilmelidir. Yılda en az bir kez tüm sistem denetlenmeli ve gözden geçirilmelidir. |
|
8 |
Güvenlik mesafesi |
Tehlikeli tesisler ile yerleşim yerleri arasında bırakılması gereken güvenlik mesafesine dikkat edilmemiştir. Bu durum, bir patlama olduğu takdirde bölgede yaşayanların güvenliği için gereklidir. San Juanico’da otuz ton ağırlığındaki bir tank parçası 1200 metre uzakta bulunmuştur (bu değer bir rekordur). O zamana kadar 88 metrelik bir mesafenin güvenli olduğu sanılmaktaydı[2]. Bu bulgu da tehlikenin ne kadar büyük olduğunu anlatamıyorsa, işimiz zor. |
Kaynaklar:
- M. Pietersen (1988) “Analysis of the LPG-Disaster in Mexico City”, Journal of Hazardous Materials, Vol 20 , pp 85-107.
- Arturson (1987), “The Tragedy of San Juanico- the most severe LPG disaster in history”, Burn, Vol 10(2), pp. 87-102
- Frank P.Lees(1996) “Loss Prevention in the Process Industries” Volume 3, Second Ed., Butterworth-Heinemann, , Appendix 4.
Not: Bu yazı Önlem Dergisi’nin Eylül – Ekim 2008 tarihli 5. sayısında yayımlanmıştır.
