Seveso kazası ‘bir musibet bin nasihatten iyidir’ sözünü doğrulayan bir sürecin başlangıcı olmuştur. Kazanın ardından tehlikeli kimyasalların ve endüstriyel kazaların yönetimi ile ilgili Avrupa’da başlatılan bir dizi teknik ve yasal çalışma sonucu ‘AB Seveso Yönergeleri’ yayınlanmıştır.
ICMESA (Industrie Chimiche Meda Societa Azionare) Şirketi 1926 yılında Napoli’de ve 1946 yılından itibaren Seveso yakınındaki Meda’da üretime başlayan bir İtalyan şirketidir. Şirketin çoğunluk hisseleri 1965 yılında önce Givaudan (İsviçre) şirketine geçmiş ve bu hisseler aynı yıl Hoffmann La Roche’a (İsviçre) devredilmiştir.
ICMESA şirketinin Meda fabrikasında yabancıl bitki öldürücü (herbicide) ve arıtkan (antiseptic) üretiminde kullanılan 2, 4, 5 –trifenil klorofenol (TCP) maddesi üretilmekteydi. Kesikli süreçle (batch process) TCP üretimi 2 aşamalı bir tepkime ile gerçekleştirilmektedir (Şekil 1). Tepkimenin birinci aşamasında 1, 2, 4, 5-tetra kloro benzen’in (TCB), etilen glikol içindeki çözeltisi 170-180 ºC sıcaklıkta sodyum klorür ile hidroliz edilir. Bu hidroliz tepkimesi sonunda 2, 4, 5 -sodyum tri kloro pentan- elde edilir. Tepkime karışımına ayrıca, eş kaynar damıtma (azeotropic distillation) ile suyun uzaklaştırılması amacıyla bir miktar da ksilen eklenmektedir. İkinci aşamada ise sodyum tri kloro pentan hidroklorik asit ile asitlendirilerek TCP elde edilir ve karışım daha sonra damıtma ile saflaştırılır.
Şekil 1: 2, 4, 5 –trifenil klorofenol (TCP) üretim tepkimeleri
Tepkimenin birinci aşaması sonunda etilen glikolün yüzde 50’si damıtılarak uzaklaştırılır ve ortama su eklenerek tepkime sıcaklığı 50-60 ºC’ye düşürülür. Üretim sürecinde bu tepkimelerin yanında TCP’den başka, kaçınılmaz yan ürün olarak bir miktar da 2, 3, 7, 8 -tetra kloro di benzo para dioksin (TCDD) oluşmaktadır. Meydana gelen TCDD miktarı sıcaklığa bağlı olarak değişmektedir. Eğer tepkime sıcaklığı 180 ºC altında ise TCDD miktarı 1 ppm düzeyinde kalmaktadır. Ancak, reaktör sıcaklığı 230-260 ºC ye çıkar ve bu sıcaklıklarda uzun süre kalırsa dioksin miktarı bin kat artmaktadır. Üretim esnasında bu TCDD miktarının önemli bir kısmı damıtma ürünleri içinde kalmakta ve tesiste bulunan yakma tesisinde (incinerator) 800-1000 ºC’de yakılmaktadır.
Seveso’da TCP üretiminde kullanılan reaktör buhar cepli (12 bar) ve karıştırıcılı basit bir reaktördü. Kontrol sistemi oldukça ilkel ve ısıtma/soğutma sisteminde herhangi bir otomatik kontrol yoktu. Reaktörde basınçlı hava kullanıldığı zamanlarda, basıncın aşırı yükselmesini önlemek amacıyla 3,5 bara ayarlanmış bir emniyet tapası (bursting disc) mevcuttu ve bu tapa doğrudan atmosfere açılmaktaydı (Şekil 2).
Şekil 2: Seveso fabrikası reaktör sistemi
Dioksin (TCDD) ve Özellikleri
TCDD veya dioksin (dioxin) olarak bilinen ve formülü yukarıda verilen 2, 3, 7, 8-tetra kloro di benzo para dioksin bilinen en zehirli (toksik) maddelerden biridir. Hayvanlar için minimum öldürücü dozu (LD50) = 0,6 µg/kg olarak verilmektedir ki, bu doz zehirliliği çok iyi bilinen sodyum siyanüre göre binlerce kez daha düşüktür. Başka bir deyişle, dioksin siyanürden bile daha zehirlidir. TCDD vücuda solunum, yutma ve temas yolu ile girer. Ciltte, şark çıbanı veya sivilce biçiminde bir iz bırakır. Uzun süreli etkilenmelerde ise akciğerler, böbrek ve idrar yollarında hasarlara neden olur. Kanser yapıcı ve mutajen (soy değişimine neden olan) olduğu da bilinmektedir.
Kaza nasıl oldu?
9 Haziran 1976 Cuma günü saat dörtte kazadan önceki lotta, reaktöre iki bin kilogram TCB ve 1.050 kilogram sodyum hidroksit ile 3.300 kg etilen glikol ve 600 kg ksilen yüklenmişti. Ertesi günü sabah saat beş civarında tepkime tamamlanıp, tepkime karışımındaki etilen glikolün henüz sadece yüzde 15 kadarı uzaklaştırılmışken (oysa yüzde 50’sinin uzaklaştırılması gerekiyordu) damıtma işlemi durduruldu ve sistemi soğutmak için su eklenmedi. Çünkü saat altıda vardiya bitiyor ve hafta sonu tatiline giriliyordu. Reaktörün içindeki kütleyi soğutacak hiçbir önlem almaksızın karıştırıcı da durduruldu. Hafta sonu buhar üretimi düşük yükte çalışıyordu ve reaktör ceketine buhar gelmeye devam etti. Böylece reaktör ceketi aşırı ısınarak sıcaklığı 300 ºC civarına ulaştı.
10 Haziran günü saat 12.37’de reaktördeki emniyet tapasının parçalanması ile büyük bir patlama oldu ve beyaz bir gaz bulutu çevreye yayıldı. O sırada fabrikada bulunan bakım ekibi patlama ve kaçak sesini duydu. Fabrika çatısından gökyüzüne beyaz bir bulut yükseliyordu. Bu beyaz bulut yaklaşık yirmi dakika süreyle devam etti. Öncelikle yangın olduğu zannedildi. Bakımcılar ısı santraline koşarak ana yangın pompasını çalıştırdılar. Reaktörden gelen ısıyı fark edip bakım müdürüne haber verdiler. Bakım müdürü fabrikaya geldiğinde kaçak azalmıştı, ekip ancak 1,5 saat sonra reaktörün soğutma suyunu devreye alabildi.
Ne yazık ki kaçak durdurulduğunda fabrikadan çıkan zehirli gazlar (TCDD, yani dioksin) Seveso ve çevresine yayılmıştı. Daha sonraları kurulan bir komite tarafından kazadan etkilenen bölgeler sınıflandırıldı (Şekil 3).
Şekil 3: Seveso kazasının etkilediği yerleşim bölgeleri
|
Bölge |
Nüfusu |
Topraktaki TCDD
(µg/m2) |
| Ortalama |
Min.-Mak. |
| A |
804 |
240 |
15,5 – 580,4 |
| B |
5 941 |
3 |
1,7 – 4,3 |
| R |
38 624 |
1,1 |
0,9 – 1,4 |
| Karşılaştırma |
232 745 |
Ölçülemedi |
Tablo 1: Seveso kazası sonrası topraktaki kalıcı kirlilik
Bölgede kısa bir süre içinde hayvan ölümleri görülmeye başladı. Kazazedeler patlamadan beş gün geçtikten sonra hastanelere başvurdular. Kurumlar arasında hiçbir iletişim yoktu. Tam bir yetki karmaşası yaşanıyor, fabrika yetkilileri ve yerel yöneticiler kasabanın boşaltılması konusunda bir tülü anlaşamıyorlardı. Sonunda 24 Haziran’da, yani kazadan ancak iki hafta sonra, Şekil 3’teki haritada gösterilen bölgeler belirlenerek Bölge A’nın boşaltılması kararlaştırıldı. Ertesi gün Bölge A’dan 179 kişi çıkarıldı, daha sonra bu sayı 550’ye çıktı. Bölge B’de boşaltma yapılmadı ama yaklaşık beş bin kişi sağlık taramasından geçirilerek, bazılarından kan örnekleri alındı. Ancak, bu örneklerin nasıl inceleneceği o yıllarda bilinmiyordu. Seveso kazası sonrası topraktaki ve kazazedelerin kanındaki dioksin miktarı ve bunun etkileri birçok araştırmacı tarafından daha sonra incelenmiş ve kazanın sağlık etkilerinin yirmi ile yirmi beş yıl sonra da devam ettiği kanıtlanmıştır.
Seveso’dan çıkarılan dersler
|
1 |
Tehlikeli tesislerin kamusal denetimi |
Seveso kazası İtalya’da ve tüm Avrupa’da kimyasal tesislerdeki tehlikelere karşı çok önemli bir bilinç yarattı. O sıradaki mevcut düzenlemelerin bu tehlikeleri önlemeye yetmeyeceği anlaşıldı. İtalyan Hükümeti kazayı araştırmak ve tavsiyelerde bulunmak üzere bir komisyon kurdu. Bu komisyon AB yönergelerinin hazırlanmasına da destek verdi. |
| 2 |
Tehlikeli tesislerin yerinin seçimi |
Fabrika kurulduktan sonra çevredeki plansız yerleşim nedeniyle nüfus gittikçe arttı. Seveso kazası ile yerleşim yerleri ile tehlikeli tesislerin ayrılması gereği daha iyi anlaşıldı. |
|
3 |
Tehlikeli tesislerin devredilmesi/satın alınması |
Kazadan önce, tehlikeli süreçler içeren fabrikaların devri konusunda çok az deneyim vardı. ICMESA önce Givaudan’a ve sonra da Hoffmann La Roche firmasına devredildi. Roche yöneticileri tehlikeli tesisler konusunda deneyimsizdiler. |
|
4 |
Çok zehirli (ultratoxic) kimyasallar |
TCDD kimya sanayisinde kullanılan en zehirli kimyasaldır. Kimyasal silahlardan bile daha zehirlidir. Seveso ile konunun önemi anlaşılmış ve AB yönergelerinde “zehirli” ve “çok zehirli” kimyasallar tanımlanmıştır. |
|
5 |
Belirlenemeyen ısıveren (exotherm) madde tehlikesi |
Isıveren tepkimeler iyi incelenmediği zaman bazen kontrolden çıkabilmektedir. Bu nedenle, tepkimenin tüm özelliklerinin bilinmesi önemlidir. |
|
6 |
Tepkime ürünlerinin uzun süre boşaltılmaması |
Tepkime durdurulduktan sonra, reaktör içindekilerin uzun süre soğutulmadan tutulması, bazı ısıveren tepkimelere neden olabilir ve sonucunda kontrolsüz (runaway) tepkimeler olabilir. |
|
7 |
Kimyasal süreçlerin güvenli tasarımı |
Reaktör 12 bar basınçtaki kızgın buhar ile çalışacak ve 188 ºC sıcaklığı geçmeyecek şekilde tasarlanmıştı. Ancak, lot reaktör içinde uzun süre bırakılınca ısıveren tepkimeler nedeniyle bu sıcaklık aşıldı. Şirket bu durumu tahmin edememişti. Ayrıca, emniyet diski reaktörün havalandırılması için düşünülmemişti. Kaza inceleme komisyonu “eğer disk daha düşük basınca ayarlanmış olsaydı, reaktörün bu kadar ısınmayacağını” belirtmiştir. |
| 8 |
Kimyasal reaktörlerin kontrolü ve korunması |
Reaktörün kontrol sistemi çok ilkeldi. Hiç otomatik kontrol ve yüksek sıcaklık alarmı yoktu. Reaktör kontrolsüz (runaway) tepkimelere göre tasarlanmamıştı. Basınç testi yapılmamıştı. Emniyet diski reaktörü boşaltmak için tasarlanmamıştı ve içindeki çok zehirli maddelerin aktarılabileceği yedek bir tank yoktu. |
|
9 |
İşletme talimatlarına uyma |
Kazadan önceki son lotun üretiminde işletme talimatlarına hemen hemen hiç uyulmamıştır. |
|
10 |
Acil durum planlaması |
Şirketin ve yetkililerin hiçbir acil durum planı yoktu. Şirket tarafından sızıntı kimyasal hakkında hiçbir bilgi sağlanmamıştı. Şirket ve yerel otoriteler arasında önemli iletişim eksiklikleri olmuştu. Yöre halkını bilgilendirme ve korumada sorun yaşanmıştı. Bu eksiklikler ancak acil durum planları ile giderilebilir. |
Seveso kazası sonrası
Seveso kazasından sonra, kaza bölgesinde özellikle Bölge A ve B’de yapılan bir dizi kimyasal temizlemeden (decontamination) başka, tüm Avrupa ülkelerinde endüstriyel kazalara karşı mevcut önlemlerin yetersiz olduğu sonucuna varılarak bir dizi çalışma başlatıldı. Yaklaşık yirmi yıl süren bu çalışmaların sonunda Seveso II Yönergesi olarak bilinen 96/82 EC nolu AB yönergesi 1996 yılında yayınlandı. Seveso II Yönergesi, ülkemizde de “Endüstriyel Kazaların Kontrolü Hakkında Yönetmelik” olarak taslak halinde tartışmaya açılmıştır. Ancak, iki yıldır hala yayınlanamamıştır. Seveso II Yönergesi yeni bir yaklaşım getirmekte ve kimyasal tesislerden kaynaklardan riskleri “halkın bilme hakkı “ olduğunu ileri sürmektedir. Kısaca özetlemek gerekirse, bu yönerge ile kimyasal tesislerin sorumlularına aşağıda belirtilen hususlarda halka bilgi verme zorunluluğu getirilmiştir:
* Kuruluşların endüstriyel faaliyetleri ile ilgili basit açıklamalar yapması,
* Kullanılan tehlikeli maddelerin neler olduğunun ve etkilerinin açıklanması,
* Olası büyük kazaların halka verebileceği zararlarla ilgili genel bilgi verilmesi,
* Bir kaza anında halkın nasıl haberdar edileceği ve halkın nasıl davranması gerektiği konusunda bilgi verilmesi
Not: Bu yazı Önlem Dergisi’nin Mart – Nisan 2008 tarihli 2. sayısından alınmıştır.
