Toulouse Kazası

Toulouse Kazası ile Seveso II Yönergesi’nin tek başına kazaların önlenmesi için yeterli olmadığı anlaşılmış, risklerin yönetimine tüm paydaşların katılımı (risk demokrasisi) gündeme gelmiştir.

 

21 Eylül 2001’de Fransa’nın Toulouse kentindeki AZF gübre fabrikasındaki patlamada 31 kişi yaşamını yitirdi, yaklaşık 2500 kişi yaralandı. Bu kaza ile Seveso II Yönergesi’nin tek başına kazaların önlenmesi için yeterli olmadığı anlaşılmış, risklerin yönetimine tüm paydaşların katılımı (risk demokrasisi) gündeme gelmiştir.

Azote de France, AZF (eski adı ONIA) dünyanın dev petrol şirketlerinden TotalFinaElf Grubu’nun kimyasallar birimi olan Atofina şirketinin sahibi olduğu Grande Paroisse Şirketi’ne ait bir fabrikadır. Grande Paroisse Şirketi Fransa’nın en büyük gübre üreticisi olup, ürünlerini AZF markası ile pazarlamaktadır. AZF Fabrikası, Toulouse kentinin güneyinde ve şehir merkezinden üç kilometre uzaklıkta 1924 yılında kurulmuş tümleşik (entegre) bir kimya tesisidir. AZF fabrikası kurulduğunda fabrika kentin dışındaydı. Fakat zaman içinde kimya endüstrisinin bulunduğu yöne doğru kent genişledi ve insanlar fabrika bacalarının yanına ev yapmaya başladılar. AZF’nin yanı başında başka kimya tesisleri de kurulmaya başladı ve bölge böylece bir kimyasal tesisler bölgesi oldu. AZF fabrikasına komşu tesislerden biri Tolochimie (çeşitli ara ürün ve tarım kimyasalları üreten), diğeri ise devlete ait patlayıcı üreticisi olan SNPE (Societe Nationale des Poudres et Explosifs) tesisidir. SNPE ile AZF fabrikalarını Garonne nehrinin bir kolu olan küçük bir ırmak ayırmakta ve fabrikalar patlamanın olduğu noktaya olan yaklaşık 500 metre uzaklıktadır. SNPE arazisi içindeki bir binaya 1998 yılında Isochem adı altında eczacılıkta kullanılan ara ürün ve çeşitli malzemelerin üretildiği bir fabrika daha kuruldu.

Fabrika gübre ve çeşitli kimyasallar üretmek üzere kurulmuştu. Doğalgazdan çıkılarak önce amonyak elde edilmekte (1150 ton/gün) ve sonra amonyaktan diğer türevleri nitrik asit (820 ton/gün), üre (1200 ton/gün) ve farklı amaçlar için kullanılmak üzere katı amonyum nitrat(1200 ton/gün) ve amonyum nitrat çözeltisi (1000 ton/gün) üretilmektedir. Katı amonyum nitratın önemli kısmı(850 ton/gün) granül şeklinde ve gübre sanayisi için, kalan kısmı ise (400 ton/gün) çeşitli endüstriyel kullanım amacıyla (başlıca patlayıcı üretiminde kullanılmak üzere) üretilmektedir. Fabrikada bunlardan başka melamin (70 ton/gün), formalin, çeşitli klorlu bileşikler, yapıştırıcılar, reçineler ve sertleştiriciler gibi çeşitli kimyasal madde üretilmektedir. Fabrikada bu nedenle çok çeşitli tehlikeli kimyasallar (örneğin fosgen) kullanılmakta ve depolanmaktadır. Amonyak 5000 tonluk tankta gaz olarak, 1000 tonluk küresel tankta sıvılaştırılmış halde ve 315 tonluk bir tankta basınç altında depolanmaktadır. 2 tane 56 tonluk klor tankı vardır. Depoda bunlardan başka 15 bin ton dökme, 1500 ton torbalarda ve 1200 ton da çözelti şeklinde amonyum nitrat depolanmaktadır. AZF fabrikasında 2001 yılında 470 kişi çalışmaktaydı.

Patlama nasıl oldu?

Patlama düşük kaliteli ve satılamayacak ürünlerin (tanecik büyüklüğü ve bileşimi şartname dışında olan) depolandığı 221 nolu binadaki depolarda meydan gelmiştir. Çeşitli nedenlerle hatalı olan amonyum nitrat torbaları yırtılarak, bu depolarda dökme olarak depolanmaktaydı. Daha sonra yeniden işlenmek üzere başka gübre fabrikalarına (Fenouillet veya Bordeaux’daki) gönderiliyordu. Fabrika Seveso Yönergesi kapsamında olduğu için bu binalarda en fazla 500 ton amonyum nitrat depolanması öngörülmekteydi. Patlamanın olduğu gün 390-450 ton civarında bir stok olduğu tahmin edilmektedir¹. Bu depolar Grande Paroisse Şirketi’nin sevkiyat bölümünün sorumluluğunda olup depolardaki işler TGM adlı taşeron şirket tarafından yürütülmektedir. Bu binanın hemen yanındaki binada ise diğer yanıcı ürünlerin depolandığı 123, 124 ve 125 nolu depolar bulunaktadır. Bu binaların hiç birinde yangın algılama sistemi bulunmamaktadır. Fabrika sahasındaki birçok kritik yerde azot oksit algılayıcısı olduğu halde 221 nolu binadaki depolarda patlamadan önce yapılan bir denetimde azot oksit (NOx) algılayıcılarının (dedektör) olmadığı ve bunun olası bir yangında mücadeleyi zayıflatacağı belirtilmiştir.

Patlamadan bir gün önce içinde katkı maddesi bulunan ve henüz son kalite kontrolü yapılmamış 15-20 ton kadar amonyum nitrat bu depoya getirilmiştir. Patlamanın olduğu sabah ise üretim ve paketleme bölümlerinden depoya bir parti ürün daha getirilmiştir. Grande Paroisse Şirketi’nin çalışanı depoyu patlamadan 5 dakika önce terk etmiş, ayrıldığı sırada dikkatini çeken herhangi bir şey olmamıştır.

Patlama sabah saat 10.17’de 221 nolu depoda olmuştur. Patlama 22’si fabrikadan ve 8 kişi dışarıdan olmak üzere 30 kişinin ölümüne ve 2442 kişinin yaralanmasına neden olmuştur (bunlardan 266’sı AZF çalışanı ve 100 kişi taşeron elemanı olmak üzere fabrikadandır). Yaralılardan 30 kişinin durumu ağır olup, biri bir hafta sonra hayatını kaybetmiş, böylece ölü sayısı 31’e çıkmıştır. Fabrika çalışanı ve civarda oturanlardan 5079 kişinin patlamanın yarattığı baskı (stres) nedeniyle tedavi gördüğü hastane kayıtlarından tespit edilmiştir.

Kaza Nedenleri

Kazadan sonra beş farklı otorite farklı amaçlarla Toulouse kazasını incelemiştir¹:

• Çevre Bakanlığı’nın isteği üzerine Genel Çevre Teftiş Kurulu, IGE ( The Inspection Générale de l’Environnement) kamuoyuna bir rapor yayınladı (24 Ekim 2001).
• Çalışma Bakanlığı teftiş kurulu inceleme yaptı (Mart 2002).
• TotalFinaElf Group inceleme yaptı ve bir rapor yayınladı ( Mart 2002).
• Polis ve Adliye basına bir ön inceleme raporu yayınladı (Haziran 2002).
• Çalışanların bir örgütü olan CHSCT (Le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail) taşeron şirketlerde inceleme yaparak bir rapor yayınladı (Haziran 2002).

Kazanın gerçek nedeni tam olarak bilinmemektedir. Kazadan sonra hükümet sözcüsü tarafından patlamanın “amonyum nitratın elleşlenmesinden (handling) kaynaklanan bir kazadan” olabileceği ileri sürülmüştür. Kazadan sonra yapılan adli soruşturmada, binada çalışan taşeron işçilerinden birisi “patlamadan yaklaşık 15 dakika önce 500 kilogramlık büyük bir torba içinde bulunan klorürlü maddenin (diklorosiyanoürik asit) ambarda yanlışlıkla amonyum nitratın üzerine döküldüğü” şeklinde ifade vermiştir. Bu karışımın normal koşullarda patlayıcı olan azot triklorür gazı oluşturduğu tahmin edilmektedir. Bu iddia daha sonra uzmanlar tarafından belirtilen ”amonyum nitratın kirlenmesine neden olan bir kimyasal tepkimenin cereyan ettiği” görüşü ile uyuşmaktadır.

Ancak, TotalFinaElf firması yetkilileri ise “kaza öncesi malzeme hareketleri incelendiğinde amonyum nitrat içine diklorosiyanoürik asit karışmasının mümkün olmadığını” ileri sürmüşlerdir. Kazanın nedenleri konusunda adliye, firma ve medya arasında ciddi görüş ayrılıkları mevcuttur. Firma yetkilileri özellikle komşu firma SNPE’ye ait bir trafo ile elektrik hatları arasındaki bir kıvılcım atlaması (ark) üzerine odaklanmıştır. Başka bir şüphe de terör amaçlı veya kötü niyetli kişilerin sabotaj düzenlemiş olmasıdır. Ancak bu konuda hiçbir kanıt elde edilememiştir. Gazetelerde yer alan haberlere göre aynı yılın Mayıs ayında yapılan resmi denetimler sırasında depoların bulunduğu bölgelerin denetlenmediği ileri sürülmüştür. Sendikalar (La Fédération Chimie Energie ve La Confédération Française Démocratique du Travail / FCE-CFDT) ise AZF fabrikasındaki temsilciliklerinin güvenlikle ilgili birçok bakımların sürdürülmesinde güçlükle karşılaştığını söyleyerek “kazanın kimya sanayisindeki tasarruf politikalarının bir sonucu olup olmadığının” araştırılmasını talep etmiştir².

Kazanın etkileri

Patlama sonrası yapılan incelemede patlamanın etkisinin 20-40 tonluk TNT’ye eşdeğer olduğu ve bunun yaklaşık 4-80 ton arasında bir amonyum nitrata karşılık geldiği belirtilmiştir. Patlamanın etkileri aşağıda belirtilmiştir^{3, 4}.

* Patlamanın sonunda 65 x 54 metre çapında ve 7-10 metre derinlikte bir krater oluşmuştur.

* Şehirdeki telefonlar kesilmiş, 100 kilometre uzaklığa kadar tüm hatlar etkilenmiştir.

* Patlamanın Richter ölçeği ile 3,4 büyüklüğünde bir sismik dalga oluşturduğu uzmanlar tarafından tahmin edilmektedir.

* 500 ev oturulamayacak hale gelmiş, 11 bin kişi evlerinde hasarlı olmasına rağmen oturmaya devam etmiştir. 85 okul hasar görmüştür. 3 kilometre uzaklığa kadar tüm binaların camları kırılmıştır.

* Patlamanın şiddetiyle patlayıcı yapımında kullanılan azot ve fosfatlı bileşiklerin üretimi yapılan iki kimyasal tesisin bacası yıkılmıştır.

* Komşu SNPE (Societe Nationale des Poudres et Explosifs) patlayıcı/mühimmat fabrikasında da önemli hasarlar meydana gelmiş, 1 ölü ve birçok yaralananlar olmuştur. Fabrika yöneticisi AZF’deki patlamanın etkisi ile küçük bir patlamanın meydana geldiğini ancak bu ikinci patlama nedeniyle hiç kimsenin yaralanmadığını belirtmiştir. Tesiste gerekli önlem ve bakımlar hemen yapılarak güvenlik sağlanmış, herhangi bir kaçak ya da sızıntı olmamıştır. Tesis aynı gece devreye alınabilmiştir.

* AZF fabrikasından 300 metre uzaklıktaki bir elektrik malzemeleri mağazası patlamadan 45 dakika sonra çökmüş, yakındaki bir okul çökme tehlikesi nedeniyle boşaltılmıştır.

* Toulouse kentine yapılan tüm uçuşlar yerel kriz komitesi tarafından başka şehirlere yönlendirilmiştir.

* Fabrikada patlamanın olduğu sırada 6300 ton sıvı amonyak, 6000 ton katı amonyum nitrat ve 30 bin ton gübre depolanmaktaydı. 100 kadar itfaiyeci patlamanın enkazı altından ölü ve yaralıları aramış ve bazı cesetleri 10 metrelik enkaz yığının üzerinde bulmuştur.

* Patlamanın olduğu gün civarda kırmızı renkli bir gaz bulutu görülmüştür. Polis, başlangıçta amonyak kaçağı olabileceği düşüncesi ile halka evlerinde kalmalarını söylediyse de daha sonra yapılan ölçümlerde böyle bir tehlike tespit edilmediğinden alarm kaldırılmıştır.

* Patlama firmanın kuzey kısmındaki binalarda çok fazla tahribat yaratmıştır. İçinde amonyum nitrat bulunan birçok tank parçalanmış veya yarılmıştır. İçinde yüzde 95’lik amonyum nitrat çözeltisi bulunan tank hasar görmüş ama kaçak meydana gelmemiştir. Patlama tesis içindeki diğer amonyum nitrat depolarına sıçramamıştır.

Fabrika gübre ve çeşitli kimyasallar üretmek üzere kurulmuştu. Fabrikada bu nedenle çok çeşitli tehlikeli kimyasallar (örneğin fosgen) kullanılmakta ve depolanmaktaydı.

Şans eseri bu patlamada domino etkisi görülmemiştir. Çünkü basınçlı amonyak tankı 221 nolu binadan sadece 300 metre uzaklıkta olup, bina önemli derecede tahrip olmuş ama tanka bir şey olmamıştır. Yine 600 metre uzaklıktaki sıvı amonyak tankı herhangi bir zarar görmemiş ve 500 metre uzaklıktaki klor tankının bulunduğu bina tahrip olmuş ama tank yarılmamıştır. Aynı şekilde tesislerin güney kısmında tankerlerin (4 klor ve 20 amonyak tankeri) bulunduğu bina patlamanın şok dalgasından etkilenmemiştir. Kaza sonrası yapılan incelemelerde gerek AZF fabrikasında, özellikle de çevredeki diğer tesislerde domino etkisinin görülmemesinde üç etkenin önemli olduğu uzmanlar tarafından belirtilmiştir:

* Tehlikeli maddelerin depolanmasında küçük miktarlara bölünmesi,

* Bölmeleri birbirinden duvarlarla ayırma,

* Otomatik kontrol/müdahale sistemlerinin kurulması

Bu kazanın Fransız hükümetine maliyeti 228 milyon avro, TotalFinaElf firmasına maliyeti ise 2 milyar avrodan fazladır. Sigorta şirketlerine ise 1,5 milyar avrodan daha fazla bir yük getirmiştir. Kazadan sonraki bir yıl içinde Toulouse civarında oturanlar çeşitli gösteri, panel ve toplantılar yaparak bölgedeki tehlikeli tesislerin daha güvenli hale getirilmesi konusunda bazı önlemlerin alınmasını talep ettiler. Kazadan altı ay sonra Nisan 2002’de TotalFinaElf Grubu AZF fabrikasını kapattı. Bu sırada fabrikanın 450 çalışanı, birçok taşeronu ve tedarikçisi mevcuttu. Daha sonra Başbakan komşu fabrikalarındaki (SNPE and Tolochime) fosgen üretimlerini durdurdu.

Amonyum Nitrat

Amonyum nitrat katı, eriyik ve çözelti halinde kararlı ve normal koşullarda genellikle zor patlayan bir maddedir. Ama herhangi bir şok etkisinde kaldığında, başka yanıcı bir madde ile temas ettiğinde veya sınırlı bir alanda ısı etkisinde kaldığında (sıcaklık 160-200 °C arasında ise) patlayabilir. Bazı kirleticiler (örneğin fueloil gibi yakıtlar) amonyum nitratın patlama tehlikesini artırır. Organik maddeler ise patlamanın enerjisini artırırlar.

Amonyum nitrat başlıca gübre ve patlayıcı yapımında kullanılan bir kimyasaldır. Bilimsel literatüre göre “kuvvetli oksitleyici” olarak sınıflandırılan ama patlamaya karşı kararlı olarak değerlendirilen bir kimyasaldır. ABD Ulaştırma Bakanlığı yüzde 0,2’den daha az amonyum nitrat içeren yanıcı maddeler ile amonyum nitratlı gübreleri “oksitleyici” olarak sınıflandırmaktadır. Yüzde 0,2’den daha çok amonyum nitrat içeren maddeler ise “patlayıcı” olarak sınıflandırılmaktadır. Amonyum nitrat, bazı inorganik maddeler (örneğin klor, krom, bakır, kobalt ve nikel gibi) ile temas eder veya kirlenirse daha duyarlı (reaktif) hale gelir. Amonyum nitrat böylece daha asidik hale gelir, kararlılığı azalır ve daha kolay patlayabilir.

Amonyum nitratın kendisi yanmaz. Ancak yanıcı maddeler ile temasa geçtiğinde yangın ve patlama tehlikesi artar. Havasız ortamlarda bile yangın riski mevcuttur. Amonyum nitrat yangınlarında zehirli azot oksit ve amonyak gazları salınır. Bu nedenle kapalı kaplardaki ve alanlardaki yangınlar patlamaya yol açar ve kap parçalanır.

Amonyum nitrat tehlikesi 1921 yılında Oppau (Almanya) kazasından beri bilinmekteydi. Ne acı bir tesadüftür ki, Oppau kazası Toulouse’daki AZF kazasından tam seksen yıl önce aynı günde, yani 21 Eylül 1921’de olmuş ve 561 kişi yaşamını yitirmiştir. Oppau’daki fabrika amonyum nitrat ve sülfat karışımından meydana gelen bir gübre üretmekteydi. Bu karışımın bileşimi oldukça önemlidir. Ancak, patlamanın gerçekleştiği lottan çok kısa bir süre önce karışımın bileşimin değiştirildiği ortaya çıkmıştır. Amonyum nitrat gübre üretiminde kullanılacaksa azot içeriği ile tanımlanır. Saf amonyum nitrat yüzde 35 azot içerir. Endüstriyel saflıktaki (yüzde 99’luk) amonyum nitrat yüzde 34,6 azot ve gübre üretiminde kullanılan yüzde 95 saflıktaki amonyum nitrat ise yüzde 33,5 azot içerir.

Amonyum Nitrat ile ilgili Mevzuat

Toulouse kazasından önce Seveso II Yönergesi (96/82/EC) ekinde (Ek 1) yönerge kapsamına giren maddelerden amonyum nitrat ile aşağıdaki değerler verilmiştir:

Tablo 1: Yönergedeki Adlandırılmış Maddeler Listesi (Toulouse kazasından önce)

Kaza analizi yapan uzmanlar Seveso II yönergesinde amonyum nitratın patlama riskinin ihmal edilerek bir sınıflama yapıldığını ve sadece yanması ile azot oksit salınımı riskinin göz önüne alındığını ileri sürmüşlerdir⁴. Daha sonra Seveso II yönergesinde değişiklik yapılarak Ek 1’deki AN ile ilgili düzenlemeler aşağıdaki biçimi almıştır (2003/C 102 E/01)^{5, 6}:

Tablo 2: Yönergedeki Adlandırılmış Maddeler Listesi (Toulouse kazasından sonra)

Notlar

1. Amonyum nitrat (5000/10000): Kendiliğinden bozunma özelliğine sahip olan gübreler.

Aşağıdaki durumlar için geçerlidir:

Amonyum nitrattan kaynaklanan azot içeriği, aşağıdaki gibi olan amonyum nitrat bazlı bileşik/kompozit gübrelerde (Fosfat ve/veya potasyum ile amonyum nitrat içeren bileşik/kompozit gübrelerde):

– Ağırlıkça yüzde 15,75¹ ve yüzde 24,50² arasında olan ve toplam yanıcı/organik maddelerin yüzde 0,4’ünden fazla olmayan,

– Ağırlıkça yüzde 15,75³ veya daha az olan ve sınırlandırılmamış yanıcı maddeler ve “Birleşmiş Milletler Trough Testi”ne göre kendiliğinden bozunma özelliğine sahip maddeler (Bakınız: Birleşmiş Milletler Tehlikeli Maddelerin Taşınmasına Dair Tavsiyeler, Testler ve Kriterler El Kitabı, Bölüm III, Alt Kısım 28. 2).

2. Amonyum nitrat (1 250/5 000): gübre olarak sınıflandırılan

Amonyum nitrattan kaynaklanan azot içeriği aşağıdaki gibi olan amonyum nitrat bazlı gübrelere ve amonyum nitrat bazlı bileşik/kompozit gübrelere uygulanır:

– Amonyum nitratın dolomit, kireçtaşı ve/veya kalsiyum karbonat ile en az yüzde 90’lık bir saflık oranı ile karışımları hariç, ağırlıkça yüzde 24,5’ten fazla olan,

– Amonyum nitrat ve amonyum sülfat karışımları için ağırlıkça yüzde 15,75’ten fazla olan,

– Amonyum nitratın dolomit, kireçtaşı ve/veya kalsiyum karbonat ile en az yüzde 90’lık bir saflık oranı ile karışımları için, ağırlıkça yüzde 28’den⁴ fazla olan.

3. Amonyum nitrat (350/2500): teknik olarak sınıflandırılan

Aşağıdaki durumlarda uygulanır:

– Amonyum nitrattan kaynaklanan azot içeriği aşağıdaki gibi olan amonyum nitrat ve amonyum nitrat müstahzarları,

** Ağırlıkça yüzde 24,5 ve yüzde 28 arasında olan ve yüzde 0,4’ten fazla yanıcı madde içermeyen,

** Ağırlıkça yüzde 28’den fazla olan ve yüzde 0,2’den fazla yanıcı madde içermeyen,

– içeriğinde amonyum nitrat konsantrasyonu ağırlıkça yüzde 80’den fazla olan sulu amonyum nitrat çözeltileri.

4. Amonyum nitrat (10/50): patlayıcı özelliği olan (“patlamaya direnç testini” geçemeyen) madde ve gübreler

Aşağıdaki durumlarda uygulanır:

– Üretim sürecinde atılan maddelere ve Not 2 ve 3’de belirtilen şartlarla artık uyum içinde olmadıklarından dolayı yeniden çalışılması, geri kazanımı ya da güvenli kullanım için arıtım amacıyla son kullanıcıdan bir imalatçıya, geçici depolama ya da yeniden işleme tesisine geri gönderilmekte olan ya da gönderilmiş olan ve Not 2 ve 3’te bahsi geçen amonyum nitrat, amonyum nitrat preparatları, saf amonyum nitrat bazlı gübreler ve amonyum nitrat bazlı bileşik/kompozit gübreler,

– 80/876/EEC Direktifi’nin Ek 2’sinde yer alan gereklilikleri yerine getirmeyen ve Not 1, Paragraf 1’de ve Not 2’de bahsi geçen gübreler.

Kazadan sonraki bir yıl içinde Toulouse civarında oturanlar çeşitli gösteri, panel ve toplantılar yaparak bölgedeki tehlikeli tesislerin daha güvenli hale getirilmesi konusunda bazı önlemlerin alınmasını talep ettiler.

 

Toulouse Kazasından Çıkarılan Dersler¹

Seveso II Yönergesi ülkemizde de “Endüstriyel Kazaların Kontrolü Hakkında Yönetmelik” olarak taslak halinde tartışmaya açılmıştır⁶. Ancak iki yıldır hala yayınlanamamıştır. Yaşanmış kazalardan ders çıkarmazsak, benzer kazalar her zaman yinelenir.

Kaynaklar:

Nicolas Dechy ve ark., “ First lessons of the Toulouse ammonium nitrate disaster, 21st September 2001, AZF plant, France”, Journal of Hazardous Materials, Cilt 111, Sayfa  131–138, (2004)

U Ramanathan, “From Bhopal to Toulouse “ Frontline, Cilt 18 – Sayı 25, Dec. 08 -21, 2001

UNEP APELL, Ammonium Nitrate Explosion in Toulouse – France (http://www.uneptie.org/pc/apell/disasters/toulouse/home.html)

INERIS, Description des bâtiments 221 à 225, sièges de l’explosion survenue le 21 septembre 2001 sur le site AZF de la société Grande Paroisse à Toulouse, 2001.

Accident Report of Ministry for Regional Development and the Environment (30 Ekim 2001) (http://www.hse.gov.uk/landuseplanning/toulouse.pdf)

Büyük Endüstriyel Kazaların Kontrolü hakkında Yönetmelik taslağı http://www.cevreorman.gov.tr/belgeler3/beko_taslak1.doc

Not: Bu yazı Önlem Dergisi’nin Mayıs – Haziran 2008 tarihli 3. sayısından alınmıştır.